Selim Larenks Lezyonları
SELİM LARENKS LEZYONLARI
Prof.Dr.Ferhan ÖZ
VOKAL NODULLER:
Vokal noduller membranöz vokal kordun ortasında ve serbest kenarında yerleşen, genellikle bilateral olan simetrik epitelyal kalınlaşmalardır.
Epidemiyoloji:
Vokal nodüllere yaygın olarak okul çağı çocuklarında, özellikle erkek çocuklarda rastlanılır. Ses problemleriyle başvuran çocukların yaklaşık %80’ninde görülürler. Çocuk yaş gruplarında erkeklerde kızlardan 3 kat daha fazla görülmektedir.1 Özellikle oyun esnasında veya diğer aktiviteler esnasında sesini yanlış kullanan çocuklarda görülür.
Yetişkinlerde ise bayan üstünlüğü vardır. Öğretmenler, telefon operatörleri, şarkıcılar, imamlar, turist rehberleri, brokerler, politikacılar ve diğer sesini çok kullanan kişiler nodül gelişimi açısından risk altındadır. Kleinsasser çalışmalarında şarkıcı nodülüne hiçbir erkekde rastlanılmadığını ifade etmiştir.2
Patofizyoloji
Vokal nodüllerin sebebi genellikle konuşma, bağırma, haykırma ve doğal olmayan şekilde düşük fundamental frekanslı ( f 0 ) sesle konuşmak ve anksiyetenin meydana getirdiği aşırı kas gerimi ile sesin yanlış kullanılmasıdır. Sesin yanlış kullanılması vokal kordun lamina propriasının yüzeyel tabakasında vasküler dilatasyon ve konjesyona neden olur. Sesin yanlış kullanılmasının doğurduğu vokal travmanın kronikleşmesi bu tabakada ödem, konnektif dokuda hyalinizasyon ve fibrozise yol açar. Nodüllerin kord vokallerin 1/3 ön kısmı ile 2/3 arka kısmının birleşim yerinde sık görülmesinin nedeni membranöz kord vokalin ortasına denk gelen bu bölgenin vibratuar hareketin en fazla bulunduğu yer olmasıdır.
Histopatolojik bulgular ise; kronik nodülde keratin oluşumunun görülebildiği bazal membran kalınlaşması, epitel tabakasında hiperplazi ile birlikte reinke ödemi , fibroblast varlığı, fibröz doku ve hyalinizasyon varlığı , mikrokistik dejenerasyon ve minimal inflamatuar değişikliklerdir. Lamina proprianın superfisyal tabakasında immunohistokimyasal teknik yardımıyla protein tespiti yapılmış ve yoğun fibronektin deposu olduğu gözlenmiştir. Fibronektin fibroblastlarca yapılan glikoprotein tabiatındaki maddedir. Bu tabakanın bazal membranın vokal travmaya maruz kalan bölgesi ile bağlantısı olduğu tespit edilmiştir. Bu bağlantıyı kalın tip 4 kollagen bantlarının oluşturduğu gösterilmiştir. Bunlar skar formasyonunun gelişiminde rol alırlar. Bu patolojik durum niçin bazı vokal kord nodullerinin konuşma terapisine cevap vermediğini açıklamaktadır.2,3,14
Klinik özellikler:
Yetişkinlerde değişen derecelerde olmak üzere ses kısıklığı, nefeslilik ve özellikle uzun süre kullanıldığında ses yorgunluğu sıklıkla görülen semptomlardır. Bazen vokal kord nodülünün varlığına rağmen kişinin sesinde her hangibir değişiklik görülmeyebilir. Öğretmenler gibi mesleki açıdan sesini kullanan kişiler bazen görevlerine ara vermek zorunda kalabilirler. Profesyonel şarkıcılar da konuşma sesleri normal olmakla beraber özellikle yüksek frekanslara ulaştıkları taktirde sesin karakterinde bozulma olur. Vokal nodüllü profesyonel şarkıcılar seslerinde istedikleri seviyeye ulaşmak için büyük çaba harcarlar. Vokal nodüllü çocuklar genellikle konuşkan, yüksek ses kullanan, emosyonel olarak labil ve sinirli hareketlere sahip, hiperaktif kişilerdir. Bunlarda sesin kaybolduğu periyodlar vardır. Özellikle kız çocukları seslerindeki bu anormallik nedeniyle arkadaşları arasında alay konusu olabilmektedir. Nodüllere infantlarda da rastlayabilmekteyiz.4 Özellikle yeni konuşmaya başladığı dönemde nodüllü çocukların ağlama sesi kulağı tırmalar tarzda, anormal karakterde olmaktadır.Yetişkinlerde ve çocuklarda vokal nodüle bağlı olarak gelişen semptomlar alt ve üst solunum yolu enfeksiyonlarının bulunduğu dönemlerde sıklıkla daha da kötüleşir. Nodüle bağlı olarak ses kalitesinde değişikliğin ifadesi muayene eden hekime göre farklılık göstermekle beraber ses kısıklığı sabit bir semptomdur.
Tanı:
Yetişkinlerde ve özellikle iyi kooperasyon kurulabilen çocuklarda larenksin ayna, rijit teleskop ve fleksible fiberoptik larengoskop yardımıyla muayenesi bize tanıda yardımcı olacaktır. Vokal kord nodülünün tanısında birkaç yıldır değişen derecelerde ses kısıklığının varlığı, sesi fazla kullanma ve enfeksiyon esnasında daha da kötüleşme ve dinlenince iyileşme anamnezi çok önemlidir. Pekçok nodül membranöz kord vokalin ortasında, serbest kenarında ve hafif subglottik bölgede yerleşmektedir. Nodüller ya fusiform bir tabanla ya da daha dar bir tabanla oturan çıkıntı şeklinde görülürler. Daha büyük nodüller daha bariz, düzensiz, çevrede longitudinal tarzda ödeme neden olabilirler ve bazen anterior subkomissurde ikincil bir ödemle karşımıza çıkabilirler. Nodüllerde sık olarak görülen diğer bir bulgu, kord vokalde görülen hipervaskülarizasyon ve submukozal kanamalardır. Buradan da anlaşılacağı gibi nodülün görünüşü; nodülün bulunma süresi, kişinin sesini kullanma derecesi ve solunum yolu enfeksiyonu varlığına bağlı olarak değişik boyut, simetri ve renklilik gösterebilir. Nodüllerin yüzeyinde lökoplaki alanlarına rastlayabiliriz. Tek taraflı nodüllerin teşhisinde bazı güçlükler vardır, Örneğin membranöz kord vokaldeki mukus varlığı nodüle benzetilebilir.
Tanıda konuşma ve şarkı sesinin kaydıyla beraber videolaringostroboskopik kayıt hem ses anormalliğinin hem de larenks patolojisinin takibi için iyi bir dokümantasyon sağlamaktadır.
Vokal nodüllerin stroboskopik incelemesinde vokal nodülün tipine göre değişen vibrasyon kaybı vardır. Kord vokal vibrasyonunu fibroz nodüller ödematöz nodüllere göre daha fazla etkilemektedirler. Özellikle nodülün fibröz ve sert yapılı olduğu durumlarda nodül bölgesinde vibrasyon gözlenmez. Böylece vibrasyon özelliğine bakarak nodülün histolojisi hakkında önbilgi alabiliriz. Glottik kapanma nodüllü olan bölümde tam olmamakta ve kum saati manzarasını almaktadır. Amplitüd bilateral olarak azalmıştır. Nodüller kord vokalin kitlesini ve kalınlığını arttırarak nefeslilik ve ses kısıklığına yol açarlar. Bu durum stroboskopide vibrasyonda azalma olarak görülür.5
Birçok ses sanatçısında yoğun programı takiben vibrasyonun en fazla olduğu bölgede simetrik olarak şişlikler oluşabilir. Muayenede tesbit edilen bu şişlik aslında sesin yoğun kullanımına bağlı olarak gelişen fizyolojik oluşumlardır. Bu oluşumlar ses istirahati ile 24-48 saatlik süre içerisinde kendiliğinden düzelirler. Dolayısıyla muayene sırasında bu kişilere nodülden bahsederek paniğe sebep olmamak gerekir.
Tedavi :
Vokal nodüllü bir hasta dikkatli bir anamnezi takiben tedavi için multidisipliner bir şekilde ele alınır. Bütün nodüllerin tedavisinde konuşma terapisi ile başlamak esastır.6 Sert ve üzeri keratinizasyon gösteren nodüllerin tedavisinde, temel tedavi prensibi cerrahi olmakla birlikte, bu durumda bile tedaviye konuşma terapisi ile başlamak, operasyondan sonra oluşabilecek muhtemel rekürrenslerin önlenmesi açısından çok önemlidir.
Konuşma terapisi en az üç ay olarak planlanmalıdır. Eğer yumuşak bir nodül ile karşı karşıyaysak konuşma terapisine cevap alabiliriz. En iyi ses terapistlerinin bile nodulün küçülmesinde başarısız kaldıkları olgularda mevcuttur. Hastalarımızın anksiyeteye bağlı olarak oluşan kas gerilimi sonucu gelişen nodüllerde tedavi protokolümüzü bir psikiyatrist ve / veya psikologla paylaşmak zorundayız. Hastada nodül oluşumunda etken olabileceği düşünülen üst solunum yolu enfeksiyonu dikkatli bir kulak burun boğaz muayenesi ile ele alınmalıdır. Ayrıca nodül gelişimine sebep olabilecek laringofaringeal reflü veya hormonal bozuklukların tedavisi ilgili uzmanlarla beraber ele alınır.
Çocuklarda nodül tedavisinde esas, erişkinlerde olduğu gibi konuşma terapisidir. Çocuklarda konuşma terapisi sadece çocuklara değil tüm aile bireylerine yapılmalıdır, ve annenin çocuğa yaklaşımı belirlenmelidir.12 Puberteye kadar cerrahi yapılmaması önerilir. Ancak Hiranonun 6-8 yaşına kadar olan dönemde vokal ligamanın olmadığını ifade etmesinden dolayı bu tarihten önce yapılan cerrahide skar oluşumunun daha nadir olduğu düşünülmektedir. Ancak bu üzerinde tartışılan bir konu olup en iyi ellerde bile submukozal skar oluşabileceği ve kalıcı disfoniye neden olabileceği de bilinmektedir. Bu da VLS ile vokal kordlarda adinamik segment varlığı ile kendini göstermektedir. Çocuklarda özellikle sosyal endikasyon(oyun içinde alay konusu olma vs.) halinde cerrahi önerilir.4 Özellile 6 yaşından itibaren VLS yapılarak takip edilir.
Tedavide esas konuşma terapisidir ancak nodül oluşumun multifaktöryel bir patoloji olduğu düşünülerek hastaya vokal hijyen, üst solunum yolu enfeksiyonu, allerji ve larengofarengeal reflüye yönelik medikal tedavi önerilir.
Konuşma terapisine cevap alınamıyan olgularda, sert nodüllerde, hastanın şikayetleri nedeniyle sosyal yaşantısının etkilenmesi, konuşma terapisinin olanaksızlıklar nedeniyle yapılamayacak olduğu durumlarda cerrahi tedavi önerilir.
Membranöz kord vokalin ortasında, serbest kenarında, bilateral olarak yerleşim gösteren ve genellikle kronik vokal hiperfonksiyona bağlı olarak geliştiğine inanılan vokal nodüllerin cerrahi tedavisinde, belirleyici olan nodülün tipidir. Erken evredeki nodüller, vokal hiperfonksiyonun kişiye verilecek konuşma terapisiyle ortadan kaldırılması neticesinde geriye dönebilmektedir. Ancak vokal nodüllerin hangi aşamadan itibaren geriye dönebileceği kesin sınırlarıyla belli değildir. Hastalarımıza post-op dönemde konuşma terapisine devam etmelerini tavsiye etmekteyiz. Ciddi mukozal kalınlaşma veya geriye dönüşümsüz submukozal fibrozise sahip hastalar cerrahi eksizyondan fayda görmektedirler. Cerrahi girişim planı, preoperatif dönemdeki videostroboskopik kayıtlar ve operasyon esnasında büyük büyütme ile lezyonun gözlenmesi ve palpasyonu neticesinde yapılır.
Nodül eksizyonunda Bouchayer ve arkadaşlarının ileri sürdüğü teknikte kord vokalin serbest kenarında yerleşen nodül, merkezinden mikroforsepsle tutulup mediale çekilir, takiben noduler gelişme kıvrık mikromakas yardımıyla eksize edilir. Bazı cerrahlar tarafından nodül eksizyonunda orak bıçak da kullanılabilmektedir.7Bouchayer kord vokal nodülüne sahip hastalar üzerinde yaptığı çalışmalar neticesinde özellikle ön komissürde yerleşen mikroweb formasyonuna rastlamıştır. Bouchayer nodüllü vakalarının %23 gibi yüksek bir oranında mikroweb’e rastlarken, Ford ve arkadaşlarının 105 nodüllü hastadan oluşan serilerinde bu oran %10.5 olarak bulunmuştur.7,8 Nodülün cerrahi tedavisinde CO2 lazer da kullanılabilir. CO2 laser iki şekilde kullanılabilmektedir.
1.Soğuk cerrahideki makas veya bistürinin yerine geçeçek tarzdaki uygulama,
2.Epitel üzerindeki sınırlı kalınlaşma gösteren nodüllerde lezyon medialize edilmeden lazerle traşlanır.
VOKAL POLİPLER:
Vokal polipler, kord vokalin ön veya orta 1/3 kısmında yerleşim gösteren, saplı veya sapsız ve genellıkle tek taraflı lezyonlardır. Bilateral de görülebilen polip bu durumda genellikle asimetrik yerleşim gösterir.
Epidemiyoloji:
Vokal nodüller polipden daha yaygın görülmesine rağmen selim larengeal lezyonlar içinde cerrahi müdahaleye en fazla ihtiyaç gösteren patoloji vokal poliplerdir. Çoğu vakada tek taraflı olmakla beraber bilateral vokal polipli kişilerin büyük kısmını yoğun sigara kullanan ve sesini yanlış kullanan bayanlar teşkil eder. Çocuk yaş grubunda nodüle nazaran daha nadir rastlanılmaktadır. Kleinsasser yayınladığı 900 vakalık raporunda vokal polipli hastaların %76’sının erkek olduğunu ifade etmiştir. Yine aynı raporda vokal polibe erkekte ortalama 40 yaşında rastlanırken bayanda yaş 38’dir. Poliplerin %10’u bilateraldir. %5 vakada tek taraflı ve multipldir.9
Patofizyoloji:
Vokal polipler değişik irritanların( gastrik asit reflü, inhale allerjenler, sigara dumanı, uzun süreli öksürük krizleri, kronik boğaz temizleme vs...). vokal kordda meydan getirdikleri olumsuz şartlara ek olarak kişinin sesini yanlış kullanması sonucu meydana gelir. Polipler; kord vokalin lamina propriasının yüzeyel tabakasında yer alır ve kronik ödematöz sürecin son şeklini gösterirler. Lokalize subepitelyal tabakada görülen ödem ise ses travmasının yapmış olduğu mekanik strese bağlanmıştır. Travma sonrasında görülen vazodilatasyon damar permeabilitesinde artışa neden olur, neticede eritrosit, fibrin ve ödematöz sıvı intersellüler boşluğa ekstravaze olur. Bölgede artan vazodilatasyon nedeni ile hiperemi görülür. Bazı hastalarda fazla aspirin veya diğer antikuagülan ajanların kullanılmasının polip gelişimine eğilim doğurduğu ifade edilmektedir.4 Polibin dış görünüşü farklılıklar gösterebilir. Kırmızımsı, beyazımsı, farklı boyutta, saplı veya sapsız olabilirler. Polip %15 oranında diğer bir kord vokal lezyonu ile beraber görülür.10
Histolojik özelliklerine bakılırsa; ışık mikroskobu incelemesinde 3 farklı subtipi vardır:
1) Jelatinöz polipler: Gevşek ödematöz stroma ve seyrek kollegen lifler ile bunların arasında küçük kan damarları, birkaç fibrosit, histiosit ve mast hücresinden oluşur.
2) Telenjiektazik polipler: Bunlar stromalarında fibrin birikintileri ve homojen eosinofilik depozitler barındırır. Kan damarlarından daha zengindirler.
3) Mikst tip polipler: Bunlar jelatinöz ve telenjiektazik poliplerin özelliklerine sahiptirler ve en sık görülen tiptir.
Poliplerin üzerini örten epitelde keratosise giden değişiklikler görülür. Polipler malignite eğilimi göstermeyen selim lezyonlardır.
Klinik Özellikler:
Hastalar genellikle ses kısıklığı şikayeti ile hekime başvururlar. Bu ses kısıklığı genellikle sesin yoğun ve şiddetli kullanılması sonucu ortaya çıkar ve uzun sürebilir. Ancak ses kısıklığı gizli başlayıp yavaş progresyon gösterir tarzda da olabilir. Vokal bozukluğun derecesi polibin saplı olup olmamasına, boyutuna ve yerleşim yerine bağlı olarak değişir. Ancak bazen anlaşılmaz şekilde polibin sesin karekterinde değişiklik yapmadığını da görebilmekteyiz. Ödematöz polipler anjiomatöz olanlara nazaran daha az miktarda ses problemine neden olur. Büyük poliplerde hava yolu obstrüksiyonu, intermitan disfaji ve irritasyona bağlı öksürük görebilmekteyiz.
Tanı:
Vokal nodülde olduğu gibi polipte de tanı larengeal ayna, rjit teleskop, flexible fiberoptik larengoskop yardımı ile konabilir. Vokal polipler yukarıda da ifade edildiği gibi değişik karekter ve görünüşte olabilmelerine rağmen genellikle kord vokalin 1/3 ön veya orta, serbest kenarından veya alt yüzünden kaynaklanabilirler. Bulunma süresine bağlı olarak farklı büyüklükte, yuvarlak, subglottik bölgeye uzanabilen, multilobüle karekterde olabilirler. Subglottik bölgeye uzanabilen polipler solunumla hareket ederler. Karşı kordda ise sürekli temasa bağlı olarak sığ bir depresyon görülebilir. Poliplerin tanısı indirekt larengoskopik muayene ile çoğulukla konulmakla beraber, bazı vakalarda, nodül, granülom ve papillomlardan ayrımında zorluk çekilebilir. Polibin boyutu ile fundamental frekans(f0) arasında negatif bir ilişki varken sesteki kabalaşma, vibrasyon asimetrisi ve düzensizliği ile sesin perdesi arasında pozitif bir ilişki vardır. Polipler vokal kordun serbest kenarının elastikiyeti ve fleksibilitesini etkileyerek glottik kapanmayı engeller. Tek taraflı polipler kord vokallerde farklı vibratuar frekanslar meydana getirdiği için diplofoniye sebep olabilirler.11 Hastaların takip ve tedavi sonrası izleminde videolarengostroboskopi hekime büyük kolaylıklar sağlamaktadır. Stroboskopide; polibin bulunduğu segmentte glottik kapanma olmadığı için kum saati manzarası vardır. Vibratuar özellik, telenjiektazik poliplerde jelatinöz poliplere göre daha fazla etkilenmiştir. Vibratuar hareketlerde asimetri söz konusudur. Polipli kordda daha fazla olmak üzere her iki kordda amplitüd azalmıştır.
Tedavi:
Larengeal nodüllerde çoğunlukla küratif olabilen konuşma terapisi polipler için küratif olmaktan çok uzaktır. Bununla beraber tedaviye genel iritanlarla beraber sigara içiminin kesilmesinin yanında konuşma terapisi ile başlanabilir.
Pedinküllü olan polipler, pedünkülün tabanından mikromakas veya bıçak yardımıyla eksize edilebilirler.Sessil olan polipler ise medial mikroflep tekniği ile tedavi edilebilirler..Polib’in üzerini örten mukoza mikromakas veya orak bıçak kullanılarak eksize edilir. Takiben mukoza mümkün olduğu kadar korunarak lezyondan ayrılır. Lezyon daha alt planda bağlı olduğu dokulardan künt diseksiyonla ve vokal ligamana zarar vermeyecek şekilde eleve edilir.Lezyonun dışarı alınmasını takiben mukoza yeniden defekti kapamada kullanılır.Bu teknik sayesinde mukoza kaybı minimal düzeye indirilmiş olmaktadır.Böylece mukoza örtüsüyle vokal liğaman korunarak özellikle post-op dönemde gelişme ihtimali olan skar oluşumunun önüne geçilmiş olmaktadır.
Polipler yerleştikleri sapa göre sınıflandırılmakla beraber rengine görede sınıflandırılabilmektedir. Polibin renginde belirleyici olan vasküler ağ miktarıdır. Özellikle vasküler ağdan zengin poliplerin eksizyonunda CO2 lazer tekniği cerraha kolaylık sağlamaktadır. Bu teknikte yeterli ekspozisyonun ve güvenlik önlemlerinin alınmasını takiben, polip cup forseps kullanılarak mediale nazikce çekilir. Lazer tek atış, 1-2 watt, superpulse modunda kullanılarak polibin sapına atışlar yapılır.Polip eksizyonunun tamamlanmasının ardından zemindeki kanama odakları vaporize edilir. Aksi takdirde burdaki neovaskülarizasyon alanları vasküler polibin tekrarlamasına neden olabilir.
VOKAL KİSTLER:
Vokal kistler, kord vokallerin özellikle orta 1/3’lük bölümünde, alt, üst veya serbest kenarda yerleşim gösteren selim larenks lezyonudur.Epidermoid ve mukus retansiyon kisti olmak üzere farklı iki tipi vardır. Her iki tipde lamina proprianın yüzeyel tabakasında yerleşmekle beraber kistin boyutundaki artmayla daha alt tabakalara uzanım gösterebilmektedir. Genelde tek taraflı görülmekle beraber nadirde olsa bilateral olarak rastlanılabilir. Bilateral olarak bulunan vakalarda kord vokal nodülleriyle ayırıcı tanıda zorluk yaşanılabilir. Kord vokal kistleri her iki cinsde de eşit olarak görülmektedir.
Patogenez :
Mukus retansiyon kistleri, müköz veya minör tükrük bezi glandlarının toplayıcı tüplerinin tıkanmasını takiben meydana gelen genişleme neticesinde oluşur. Mukus retansiyon kistleri tipik olarak uzun süre entübe edilen preterm infantların subglottik bölgelerinde rastlanılır.Bu tip kistlerin duvarı iki tabakadan oluşmaktadır. Iç kısımda yerleşen silyalı kolumnar epitel iken dış kısımda küboidal epitel yerleşim gösterir.Bouchayer ve arkadaşları yayınladıkları raporlarında bu tip kistlerin duvarında yaklaşık %40 vakada metaplaziye rastlamışlardır.Yine aynı yayında bu tip kistlerin çocuklarda dahil her yaş grubunda görülmekle beraber özellikle 35-50 yaşlar arasında daha sık olarak görüldüğü belirtilmiştir.12 Epidermoid kistlerin kaynağına ilişkin farklı iki görüş vardır. Kongenital teoride; submukozal bölgede yerleşen epitel hücre artıklarının yıllar içinde yavaş yavaş büyüyerek sonraki yıllarda klinik önem kazanan kist haline gelmesi şeklindedir.Diğer teori ise; vokal kordlardaki travma
sonrası iyileşme dönemindeki değişikliklerin buna neden olduğu şeklindedir. Bu tip kistler de vokal ligamanın elastik veya kollajen liflerine yapışma daha sık olarak görülmektedir.Bu durum özellikle bu kistlerin diseksiyonunu zorlaştırmaktadır. Epidermoid kistlerin duvarını çok katlı stratifiye epitel oluşturmaktadır. Kist içeriği kolesterol kristalleri, dökülen epitel artığı ve keratinden yoğundur.12
Klinik özellikler:
Kord vokal kistine sahip olan hastaları hekime başvurmaya iten en önemli sebep ses kısıklığıdır. Ses kısıklığı yavaş progresyon göstermektedir. Ses kısıklığına ilaveten nadir rastlanılmakla beraber kist boyutlarının arttığı özellikle çocuk hastalarda inspiratuar karekterde dispne görülebilmektedir. Milutunoviç ve Vasiljeviç, kistli hastalarda konuşma esnasında artan kas aktivitesine bağlı olarak fonksiyonel hiperkinetik ses bozukluğuna ait özellikler tespit etmişlerdir.13 Calton ve Casper ise kist boyutunda artma ile vokal kordlarda görülen katılığın şiddetinde artma tespit etmişlerdir. 14
Tanı:
Selim larengeal lezyonlar içinde tanı açısından en fazla güçlük çekilenlerden biri vokal kistlerdir. Yapılan larenks aynası, fiberoptik veya rijit teleskopik inceleme neticesinde pekçok vakada kistin yerleştiği kord vokal bölgesinde bir kalınlaşma ve şişme görülebilmektedir. Ancak tespit edilen bu durumun niteliğini ortaya koymada ilave bir tetkike ihtiyaç vardır. Bu noktada stroboskopik ışık kaynağı ile muayene tanı açısından hekime büyük kolaylık sağlamaktadır. Bouchayer ve arkadaşları yayınlarında normal ışık kaynağı ile yapılan muayenede ancak %10 vakaya bariz “kist” derken (büyük çoğunluğu epidermal kist)geriye kalan vakaların % 55 inde stroboskopik inceleme ile ilgili lezyonun kist olduğu kanısına varmışlardır. %35 vakada ise kist tanısı genel endotrakeal anestezi altında yapılan mikrolarengoskopi esnasında konulmuştur. Bu işlem esnasında hastaya tanı kitlenin palpasyonuyla veya kordotomi ile konur.15 Kist vakalarında tanı zorluğu yaşanmasının önemli bir nedeni çoğu zaman kordlarda görülen lokal enflamatuar değişikliklerdir. Lokal enflamatuar değişiklik görülen bu hastaların muayenesi ses istirahati ve lokal enflamasyonun düzelmesi sonrasında yenilenmelidir.Ancak bazı hastalarda tanı böyle bir
enflamasyonun olmaması halinde bile güçlük çıkarmaktadır. Bu durumlarda stroboskopik inceleme bize tanı kolaylığı sağlıyabilmektedir. Karşı kord vokalde reaksiyonel olarak küçük düzeyde vaskülarite artışı ve ödem görülür. Mukus retansiyon kisti ile epidermoid kist arasında görünüş açısından büyük benzerlik vardır. Her ikisi de kord vokalin 1/3 lük orta bölümünde yerleşmekle beraber mukus retansiyon kistleri, kord vokalin serbest kenarında gland bulunmadığından dolayı, serbest kenarın hafif alt bölümünden kaynaklanır.16 Epidermoid kistler genellikle büyük, oval, sarımsı renkte ve bazen bilateral iken mukus retansiyon kistleri küçük gri renkli ve genelde tek taraflıdırlar. Epidermoid kistler sesi mukus retansiyon kistlerine göre daha çok etkilerler. Stroboskopide diğer selim lezyonlara göre mukozal dalga daha fazla etkilenmekte hatta bazen hiç mukozal dalga görülmemektedir.17 Nodül ve polipde olduğu gibi kistin önünde ve arkasında glottik kapanma defekti vardır. Stroboskopide ayrıca vokal kord serbest kenarında düzensizlik, glottik kapanmada kum saati manzarası, asimetrik ve aperiodik dalga özellikleri vardır. Stroboskopik inceleme sonrasında bir grup hastada kist tanısı hala konulamayabilmektedir. Küçük ve derin yerleşimli kistler stroboskopide hareketsiz bir segment şeklinde fusiform bir tabanla korda tutunan bir şişlik şeklinde görülür.5
Tedavi:
Kist vakalarında sıklıkla gördüğümüz lokal enflamatuar değişikliklerin tedavisinde NSAİİ‘lar, dekongestanlar kullanılabilmektedir. Bu vakalarda lokal enflamasyonun sıkça sebebi olan non-produktif tarzdaki öksürüğün kesilmesi için anti-tussifler kullanılabilir. Lokal enflamasyonun düzelmesi sağlandıktan sonra hastalığın kesin tedavisi olan kistin cerrahi eksizyonu gündeme gelir.
Cerrahiye lezyonun yerine uygun olarak endoskopun yerleştirilmesi ile başlanır. Operasyona kord vokal üst yüz ve ventriküle mümkün olan en yakın yerden kord vokal uzun eksenine paralel bir insizyon ile başlanır. Insizyonun lateralden yapılmasının iki temel nedeni vardır. Bunlar: lateralden yapılacak insizyon ile vokal kordun daha kolay tanınması ile operasyon sonrası gelişebilecek submukozal skar ve kontraktürün mukozal dalga hareketini daha az etkilemesinden dolayıdır. Ilk insizyonun orak bıçakla yapılmasını takiben, ağzı yukarı bakan mikro makasla insizyon tamamlanır. Bu aşamada submukozal skarlı vakalarda olduğu gibi künt elevator kullanılarak, lamina proprianın superficial tabakası ile daha aşağıda yerleşen orta ve derin tabakalardan ayrılır. Diseksiyona devam edilirken kist duvarı ile
karşılaşılır. Bundan sonra diseksiyona kist duvarı ile vokal ligaman arasında kalınarak devam edilir. Bu esnada bazen keskin, bazen de künt diseksiyon tekniği kullanılır. Diseksiyonlar esnasında özellikle dikkat edilmesi gereken husus, vokal ligamana zarar verilmemesi ve kist içeriğinin dışarı çıkmasının engellenmesidir. Vokal ligaman ile kist duvarı arasında diseksiyonu tamamladıktan sonra, yine künt ve keskin diseksiyon yardımıyla kist ile mukozal örtü arasındaki elevasyona geçilir. Yukarıda bahsedilen aşamalar bazı vakalarda yer değiştirebilir. Bu cerrahide operasyonun başarısı vokal ligamana verilen zarara göre değişebilir. Bölgede yerleşen kist extirpe edildikten sonra ikinci bir kist varlığı ihtimaline karşı kord vokal yeniden muayene edilmelidir. Bu işlemin ardından istenilirse, kistten boşalan yere fibrin glue enjeksiyonu yapılarak mukoza eski yerine örtülür.
Kord vokal kistlerinde CO2 lazer uygulaması ancak ilk insizyon aşamasında ve inatçı kanamaların koagülasyonu amacıyla kullanılmaktadır.
REİNKE ÖDEMİ:
Reinke ödemi; polipoid dejenerasyon, kronik polipoid kordit, kronik ödematöz hipertrofi ve kronik hipertrofik larenjit olarakta bilinen sıklıkla her iki kord vokalin tüm uzunluğu boyunca etkilendiği kronik ödematöz bir lezyondur. Hemen hemen daima çift taraflı görülmekle beraber asimetrik olabilir.Ödem genellikle kord vokalin üst yüzündedir. İleri vakalarda ödematöz kitlenin boyutunda artma neticesine kitle polipoid bir görüntü alıp; solunumdan etkilenerek hareketli hale gelir.
Her iki cins’de eşit olarak rastlanılır.4 Semptomlar bazen çocuklardada görülmekle beraber genelde 40-50 yaşlarında görülür. Özellikle 50 yaş üzeri bayanlarda ses kısıklığının en yaygın sebebi reinke ödemidir.18
Patogenez:
Reinke mesafesi; tarif eden kişinin adını taşıyan lamina proprianın yüzeyel tabakasına uyan potansiyel boşluğa verilen addır.Bu potansiyel boşluk üzerini örten epitel örtüsü ve aşağıda yerleşen vokal ligaman ile bağlantı halindedir. Reinke boşluğunun sınırları;önde anterior komissür, arkada aritenoid kartilajın vokal prosesi, medialde üzerini örten epitel örtüsü, lateralde vokal ligamandır.
Etyolojik incelemeler neticesinde sigara içiminin en major faktör olduğu sonucuna varılmıştır.19 Bununla beraber sesin yanlış ve yoğun kullanılması, hipotiroidizm, reflü larenjit, çevresel veya endüstrüel irritanlar, postnazal akıntı sorumlu tutulan diğer önemli faktörlerdir. Fritzell ve Hertegard raporlarında reinke ödemli bayanlarda %94, erkeklerdeyse %98 oranında sigara içimine rastlamışlardır.Yine aynı çalışmada reinke ödeminin tedavisinde sigaranın bırakılmasının en önemli tedavi ayağı olduğu ifade edilmiştir. Bu çalışmada reinke ödemiyle allerji arasında herhangi bir bağlantı tespit edilmemiştir.20 Reinke ödemiyle tiroid disfonksiyonu arasında bir ilişki ifade edilmekle beraber White ve arkadaşları özellikle tiroid fonksiyonlarına yönelik olarak yaptıkları araştırmada hipotiroidi ile böyle bir ilişki tespit etmemişlerdir.
21 Reinke boşluğu vasküler konjesyon, venöz staz ve zayıf lenfatik drenajdan dolayı sıvı birikimine maruz kalır. Diffüz polipoid değişiklikler vokal proçesden anterior komissüre kadar olan membranöz kord vokal bölümünde gelişir.Şayet etken faktörler eilimine edilmezse progresif olarak kötüleşir ve neticede kalıcı hale gelir. Lezyon tam olarak geliştiğinde herbir kordun düzgün yüzeyli, translüsen ve gergin bir görünüm aldığı görülür. Yüzey epitelinde genişlemiş kapillerler görülebilir. Ödem genelde bilateral ve simetriktir, ancak bir tarafta diğerinden daha büyük ise olası diğer patolojiler araştırılmalıdır.Reinke ödemi ile karsinom gelişimi arsında direk bir ilişki olmamakla beraber bazen ödemin yüzeyinden alınan biopsilerde displaziye rastlanılabilir.
Histolojik incelemede ; özellikle bazal tabakada epitelyal hiperplazi vardır . Ancak keratin oluşumu veya hiperkeratozis görülmez.Tüm histolojik tetkikler incelemer selim karekter taşır.
Ultrasütrüktürel muayene ışık mikroskobundan farklı olarak vokal kord nodül veya poliplerden ayrımda katkıda bulunur. Bazal membranda kalınlaşma, ödematöz bölgeler, yeni kanama bulguları, biraz fibrin ve damar duvarlarında kalınlaşma görülür. Ancak poliplerde sıkca görülen kapiller endotel hücre hasarı daha azdır. Ödem bölgesinde değişen miktarlarda mukopolisakkarit vardır.22
Klinik Özellikler :
Hastaların tipik şikayeti, çok konuşan ve sigara içen bir kişideki progresif ses kısıklığı ve horlamadır. Sesde kalınlaşma, nefeslilik, kabalaşma, görülür. Ses diplofonik olup ses perdesinde azalma ve monotonlaşma vardır.23 Bu hastalarda sık boğaz temizleme ve kuru öksürüğe sıkca rastlanır. Bayanlarda erkeksi ses gelişimi sık görülür. Bu bayanlar telefonda çoğu zaman erkek zannedilir. Reinke ödemi ciddi boyuta ulaştığı takdirde sıvı dolu torba halini alan kord vokal flep halini alarak özellikle uyku durumunda obstrüktif karakter kazanabilir. Bu kişilerde aşırı horlama ve obstrüksiyon nedeniyle gece uykudan uyanarak hava açlığını gidermek için pencereye çıkma sık görülen bir durumdur.4 Reinke ödeminin uzun sürdüğü hastalarda bazen kord vokal ile fonasyon başarılamadığı için plika ventrikülaris disfonisi gelişir. Reinke ödeminin hipotiroidizme bağlı olarak gelişebileceği unutulmamalı ve hastalar tiroid fonksiyonları açısından değerlendirmeye tabii tutulmalıdır.
Tanı:
Hastalığın tanısı klinik şüphe üzerine yapılan indirek teleskopik larengoskopik incelemeyle rahatlıkla yapılabilmektedir. Hastalığın başlangıç zamanıyla ilişkili olarak kord vokallerde görülen ödem basit bir şişkinlik tarzında olabileceği gibi kişide solunum sıkıntısı yaratacak boyuta kadar ulaşabilmektedir. Reinke ödemi küçük boyutta olduğu takdirde polip ile ayırıcı tanı zorluğu çıkarabilmektedir. Yapılan stroboskopik incelemede, vibrasyon esnasında glottik kapanma tamdır.Bilateral kord vokal hareketleri asimetriktir.Başarılı vibratuar hareketler aperiodiktir. Mukozal dalga hareketi bariz olarak artmıştır. Konuşmanın fundamental frekansı düşüktür.5
Tedavi:
Hastalığın tedavisine herşeyden önce etyolojiye yönelik titiz bir araştırma sonrasında başlanmalıdır. Sigara kullanan hastalarda tedaviye sigaranın bırakılması ile başlanılmalıdır. Hastalara irritan toz ve dumanlardan uzak durması önerilir. Hipotiroidizm tespit edilen hastalar endokrinoloji uzmanıyla beraber değerlendirilmelidir. Reflü larenjitli olan hastaya anti reflü tedavi uygulanmalıdır.Erken dönemlerde yapılacak düzenli medikal tedaviyle lezyonda gerileme görülebilir.Ancak ileri vakalarda tedavi cerrahidir. Ancak hiçbir zaman unutulmaması gereken kural; yoğun sigara içen, tiroid disfonksiyonu tespit edilen veya reflüsü mevcut olan bir hastada bu patolojilerin ortadan kaldırılmadan alınacak bir cerrahi kararı hiçbir zaman istenilen sonucu vermeyeceğidir.24 Konuşma terapisi altta yatan sorunun tedavisi açısından önemlidir. Medikal tedavide, sistemik dekonjestanlar, anti-enflamatuar droglar, anti-reflü tedavi semptomların gerilemesi açısından önemlidir.
Cerahiye karar verirken; kişinin sesinin etkilenme miktarı ve etkilenen kişinin bundan ne boyutta etkilendiği, özellikle ilerlemiş vakalarda gördüğümüz solunum sıkıntısının olup olmaması, yaş, sesini profesyonel kullanıp kullanmadığı, gibi durumlar göz önüne alınmalıdır. Cerrahi kararı alındıktan sonra mümkün olduğu kadar konservatif olunmalıdır. Cerrahiye ventriküle mümkün olduğu kadar yakından ve kord vokal uzun eksenine parelel olarak yapılan diseksiyonla başlanır. Diseksiyonu takiben reinke boşluğunun mukozadan elevasyonu yapılır ve mukoid kıvamlı sıvı aspire edilir. Ancak bazen bu mukoid kıvamlı sıvı daha koyu ve fibrotik karekter kazanabilir. Bu durumda mikromakas kullanılarak etraf dokulardan sıyrılarak ekstirpe edilir. Mukoid içeriğin kord vokalin alt yüzüne uzandığı vakalarda diseksiyona devam edilerek tüm içerik aspire edilmelidir. Ekstirpasyon işlemini takiben Oluşan fazla mukozanın kesilmesi işlemine geçilir. Böylece hem mukoza fazlasının üst üste gelerek kordda düzensizlik meydana getirmesinin önüne geçilir, hemde yara iyileşmesi hızlandırılarak fazla granülasyon dokusu oluşumunun önüne geçilir.7,25,26,27 Bilateral olan vakalarda değişik görüşler mevcut olmakla beraber Kleinsasser 1990 yılına ait olan yayınında reinke boşluğunun ön komissüre kadar uzanmadığı için aynı seansda heriki korda müdahale edilebileceğini ifade etmektedir.28
Özellikle yüzeyde vasküler genişlemelerin fazla olduğu vakalarda CO2 lazer tekniği önerilen bir uygulamadır.CO2 lazer kullanılmadan önce tüm endolarengeal lazer girişimlerinde alınması gereken önlemler alınmalıdır. Lazer kesisi ödemin ön sınırından ve ön komissüre 1-2 mm uzaklıktan, ödemin lateral sınırından kord vokalin uzun eksenine parelel düzlemde yapılır. Bu insizyonu takiben forseps yardımıyla kord medialize edilerek alttaki vokal ligamanla olan bağlantılar ortaya konur. Bu bağlantılara düşük güçte ( 1-2 watt) ve single modunda atışlar yapılarak diseksiyona devam edilir. Böylece etraf dokulardan tamamen serbest hale gelen ödematöz içerik aspiratör ve elevatörler yardımıyla temizlenir. Bu işlemin ardından fazla mukoza soğuk cerrahide olduğu gibi rezeke edilir.
SULKUS VOKALİS:
Sulkus vokalis;membranöz kord vokalin serbest kenarı boyunca yerleşen, üzeri epitel ile örtülü çentiktir.Genelde bilateral ve oldukça nadir rastlanılan bir lezyondur. Greisen yayınlamış olduğu 1400 vakalık ses kısıklığı ile takip ettiği serisinde 15 vakada sulkus vokalis tespit etmiştir.29 Yine Milutinoviçe ait benzer bir çalişmada 1550 vakalık seride 11 adet sulkus vokalis vakası tespit edilmiştir.30 Sulkus vergetüre ise sulkus vokalis’in bir varyantı olup kord vokalin serbest kenarı boyunca görülen atrofik çökmeyi ifade eder.
Patogenez:
Sulkus vokalisin kazanılmış mı yoksa kongenital mi olduğu hala tartışmalıdır. Çocuklardada rastlanılabilmekle beraber yetişkinlerde, özellikle de ileri yaşlarda görülmektedir. Bouchayer ve arkadaşları sulkus vokalis’in 4. ve 6. brankial arklardan kaynaklanan konjenital anomali olduğunu ifade etmişlerdir. Bu iddialarına kanıt olarak, sulkus vokalisin özellikle sesini yanlış kullanma anemnezi olmayan, larenjit geçirmemiş çocuklarda görüldüğü ve yeterli bir tedavinin ardından yenilememesini göstermişlerdir.15 Kazanılmış bir lezyon olduğunu ifade edenler ise lezyonun etrafında bazen ödem ve inflamasyonun bulunduğunu ve lezyonun özellikle erişkinlerde görülmesinin buna kanıt olduğunu söylemektedirler. Çaylan ve arkadaşlarınca yapılan çalışmada sulkus glottise fetus larenksindede rastlanılmıştır.Ancak aynı çalışmada sulkusa kronik enflamatuar hastalıklar ve servikal travma neticesindede görülmesi nedeniyle lezyonun hem konjenital hem de kazanılmış olarak görülebileceği ifade edilmiştir.
31 Sulkus vokalis lamina proprianın yüzeyel tabakasında yerleşmiştir. Yüzeyde kalınlaşmış stratifiye squamöz epitel mevcut olup sulkusun derininde hiperkeratozise rastlanılabilir. Sulkusda kollagen liflerin sayısı artarken kapiller arterlerde azalma görülebilmektedir.
Klinik özellikler:
Sulkus vokalisde ses kısıklığı değişik yaş grupları için değişmeyen klinik semptomdur.Özellikle erkeklerde sesde kalınlaşma, nefeslilik, ve çabuk yorulma sık görülür.Sesde görülen çabuk yorulma hiperkinetik ses özelliğinden dolayıdır. Hiperkinetik özellik, glottik kapanma defektini ortadan kaldırmak için harcanan çaba neticesinde ortaya çıkar. Fonasyon esnasında vokal kordlar yay gibi gerildiğinden sesde çatallaşma görülebilir. Ford ve arkadaşları sulkus vokalisin ciddi boyutta disfoniye neden olan destrüktif lezyonlardan minor vokal kord girintilerine kadar uzanan bir spektruma sahip olduğunu göstermişlerdir.32 Ford ve arkadaşlarına göre :
• Tip 1 veya fizyolojik sulkus ; özellikle normal sese sahip sahip olanlarda rastlanılır. Sulkus, konuşma esnasında stroboskopik olarak görülür.
• Tip 2 ; sulkuslu hastalar, vibrasyonda düzensizlik, kapiller dilatasyon, vokal kordlarda ödeme sahip disfonili hastalardır.Bouchayer ve arkadaşlarının 1985’te ifade ettikleri sulkus vergetüre, ile uyumludur. Histolojide;epitelyal kalınlaşma, lamina proprianın kayboluşu ve epitelin direkt vokal ligamana teması görülür .Bazen lamina proprianın orta ve derin tabakasıyla iştirak görülür.
• Tip 3; bunlarda ciddi boyutta disfoni vardır. vokal Kordda derin sulkusa ilaveten patolojik değişikliklere sıklıkla rastlanılır.
Histolojide; vokal ligamanı içeren fibrozis, neovaskülarizasyon ve yoğun inflamasyon bulunabilir.Epidermoid kistle birlikte görülebilir bu durumda epitel örtüsünün direkt vokal ligamanla iştirak halinde oluşundan ötürü vokal kordda sertlik ve tam olmayan glottik kapanma sonucu ses kısıklığı oluşur.
Tanı:
Sulkus vokalise geniş çaplı teleskop yardımıyla indirek larengoskopik olarak tanı konulabilir. Larengoskopide membranöz vokal kord serbest kenarda tüm kord boyunca çökme olarak tespit edilir. Bazen kenarlarda ödematöz füziform bir şişlik veya yay gibi eğiklik görülür. Tanı bazı hastalarda ancak genel anestezi altında, mikroskobik larengoskopiyle konulabililir. Stroboskopik incelemede kord vokallerde kalınlaşma ve glottik kapanma defekti vardır.Mukozal dalga girintinin olduğu segmentte kaybolur. Fonasyon süresi çoğu vakada kısalmıştır.
Tedavi:
Sulkus vokalis gerek mukozal dalga hareketini etkileyerek gerekse glottik kapanma defekti yaratarak ses kısıklığına neden olabilmektedir. Sulkus vokalis’le beraber epidermoid kist bulunabildiği için bu lezyon aranmalıdır.Operasyona orak bıçak yardımıyla glottik sulkusun üst sınırından yapılan insizyonla başlanır.Takiben insizyondan devam edilerek lamina proprianın orta ve derin tabakalarına zarar vermeyecek şekilde künt diseksiyon yapılır.Diseksiyon mukozal kıvrımın alttaki vokal ligamana zarar vermeden cepeçevre eleve edilmesine kadar devameder. Diseksiyon mukozal kıvrımın vokal ligamana yapışması nedeniyle kıvrımın en derin yerinde zor olabilmektedir. Daha sonra kıvrımın alt sınırından ikinci bir insizyon yapılır. Bu insizyonda aynı ilk insizyondaki gibi vokal ligamana zarar vermeyecek şekilde submukozal olarak eleve edilerek mukozal kıvrım çepecevre etraf dokulardan diseke edilmiş olur. Etraf dokulardan tamamen sıyrılan mukozal kıvrım daha sonra dışarıya alınır.Bazı araştırmacılarca vokal kordlara değişik materyallerin implantasyonu tekniği önerilmiştir.33
LARENGEAL PAPİLLOMATOZİS:
Papillomatozis; tüm solunum sistemi mukozasında görülebilen rekürren karekterde selim bir neoplazidir. Larengeal papillomatozisin etyolojisinde bazı şüpheler bulunmakla beraber viral ajanları sorumlu olarak gören ilk çalışmalar Uhlman ve Ishikawa’ya ait olan çalışmalardır.34,35 Takip eden yıllarda elektron mikroskobisini tekniğinin geliştirilmesi ile ilk kez papillomatozise ilişkin virüs partikülleri gösterilmiştir.36,37 Larengeal papillomatozis lezyonunda human papilloma virüsü ilk kez Lock ve arkadaşları immünoperoksidaz boyama tekniğini kullanarak göstermişlerdir.38 Pekçok raporda ilgili virüsün 6,11,16 ve 18 nolu tiplerinin tespit edildiği ifade edilmiştir.39,40,41 Ayrıca yapılan çalışmalarda annelerinde kondiloma akümnatum olan çocuklarda larengeal papillomatozise daha sık olarak rastlanıldığını ifade eden yazarlar vardır.42,43 Morrel Mackenzie, 1800’lerin sonunda bildirdiği yayında çocukların en sık görülen selim neoplazisinin papillomatozis olduğunu ifade etmiştir.44 Chevalier 1942 yılında lezyonu açık birşekilde tarif etmiştir.451960 yılına kadar Jüvenil larengeal papillomatozis ismiyle anılan lezyon bu tarihten itibaren, lezyonun çocuk yaş grubunun haricinde yetişkinlerde ve larenks yanında tüm solunum sistemi boyunca görülmesi nedeniyle multipl respiratuar papillomatozis olarak isimlendirilmiştir.Vakaların yarısında lezyonun yerleşim yeri larenksdir. Larenks’de değişik yerleşim gösterebilmekle beraber (epiglot posterior yüz, aryepiglottik kıvrımın larengeal yüzü, ventrikül, posterior glottis) en sık anterior glottis, özellikle’de ön komissürde yerleşir.45 Tüm yaş gruplarında görülmekle beraber hastaların 3’te 2’si 15 yaş altı çocuklardır.Hastalığın en yoğun görüldüğü yaş grubuysa 5 yaş altı çocuklardır.
Patogenez:
Gençlerde ve özellikle infantlarda gördüğümüz papillomatozisin human papilloma virüsü ile yakın ilişkide olduğu yapılan çalışmalar ile ortaya konmuştur.Bu çalışmalar neticesinde papillomatozis haricinde siğil, kondilomlar, oral prekanseröz lezyonlar, cilt, oral kavite ve genital bölgenin verrüköz lezyonlarında papilloma virüs DNA’sı tespit edilmiştir.Papilloma virüsünün mukozal hücrelerde çoğalmayı tetikleyici bir rol oynadığı düşünülmektedir.Bugüne kadar 80 farklı subtipi tespit edilmiştir. Özellikle larengeal formunda 6 ve 11 nolu subtip hakimiyeti vardır.Human papilloma virüs tanısı çok titiz ve özenli bir çalişma gerektirmektedir.Tanı’da southern blot hibridizasyon, in situ hibridizasyon ve polymerase chain reaction(PCR) teknikleri kullanılmaktadır.PCR ‘da parafin bloklar kullanılmaktadır.PCR ;yüksek sensitivite özelliği, az miktarda materyele ihtiyaç göstermesi, ve retrospektif çalışmaya imkan sağlaması nedeniyle daha sık kullanılan bir tekniktir.Ancak yüksek sensitivite özelliğinden ötürü kontaminasyon vakalarında yanlış pozitiflik görülebilmektedir. Lezyonun histolojisinde etrafı hiperplastik maturasyon gösteren squamöz epitelle örtülü hipervasküler fibrokonnetif doku ve papiller uzantılar görülür.Epitel’de keratinizasyon ya hiç yok yada çok hafifdir.46,47 Histolojisinde erken dönem karsinom ile ayırımda bazen güçlükle karşılaşılabilir. Batsakis’e göre malign transformasyon son derece nadir görülmekle beraber özellikle radyoterapi gören ve hastalığın juvenil formunda görülmektedir.48
Klinik Özellikler:
Hastalık tüm yaş gruplarında görülmekle beraber özellikle 5 yaş altı infantlarda görülmesi nedeniyle, bu yaş grubundaki çocuklarda rastlanabilecek ses ve solunum problemlerinde papillomatozisin de düşünülmesi önemlidir. Batsakis ve arkadaşları yaptıkları çalışmalar neticesinde hastalığın 2 farklı klinik form gösterdiğini ifade etmişlerdir.48 Bunlar jüvenil ve yetişkin formlardır. Bunlardan jüvenil olanı daha agresif seyretmektedir.İnfantlar kliniğe genellikle ses kısıklığı ve ağlama’da görülen değişiklik nedeniyle getirilirler. Bazen solunum zorluğu kliniğe başvuru nedenidir. Dikkatli inceleme yapılmayan vakalar; astım, larenjit, bronşit, ve krup gibi yanlış tanılar alabilmektedir.
Tanı:
Klinik şüphe üzerine yapılan indirek larengoskopik incelemeyle birbirinden ayrı farklı büyüklüklerde sessil pembemsi kırmızı kitleler şeklinde görülür.Bu muayeneyi tolere edemeyen özellikle küçük vakalarda tanı için genel anestezi altında yapılacak direkt larengoskopik incelemeye ihtiyaç duyulmaktadır.Tanı, makroskopik muayene ile şüpheye düşülürse alınan biopsinin histopatolojik incelemesiyle konur. Özellikle PCR tekniği kullanılarak yüksek bir spesifite ve sensitivite ile hastalığa sebep olan papilloma virüsün tipi tayin edilebilmektedir. Stroboskopi’de; glottis vibratuar siklus boyunca tam olarak kapanmaz, maksimum kapanmada açıklık düzensizlik gösterir .İki kordun hareketleri asimetrik olup ; başarılı vibrasyonlar aperiodiktir.
Tedavi:
Cerrahi tedavinin hastalığın kesin tedavisi açısından rekürrens nedeniyle yetersiz oluşu münasebetiyle pekçok ilaç tedavide denenmiştir.Ancak bu ilaçların hiçbiri uzun süreli takiplerde yeterli bulunmamıştır.
Otojen papilloma, sığır siğil ve BCG aşıları, metotreksat, podofilin, tetrasiklin, arsenik, bizmut, potasyum iod içeren bileşikler, androjenler ve interferon kullanılan tedavi araçları olmuşlardır.İnterferon uygulaması bazı vakalarda faydalı gibi görünmektedir.Ancak doz ayarlamasının güçlüğü ve yan etkileri nedeniyle ciddi morbiditeye sahip oluşu dezavantaj doğurmaktadır.Tedavide uygulanan diğer yöntem, Fotodinamik terapidir. Literatürde Bu tedavinin sonuçlarına ilişkin anlamlı sonuçlar vardır.49
VASKÜLER LEZYONLAR:
Hemanjiomalar:
Larenksde yerleşim gösteren hemanjiomlar erişkin ve pediatrik olmak üzere 2 tipe ayrılır.Ayrıca vasküler lezyonları boyutuna ve mikroskobik görünüşüne göre kapiller ve kavernöz olarakta sınıflandırabiliriz.Erişkin tip sıklıkla glottik veya supraglottik yerleşim gösterir;ve kavernöz tipdedir.Pediatrik konjenital tip ise hemen hemen daima supglottik yerleşimli olup kapiller tipdedir. Konjenital hemanjiomalar artmış mitotik aktiviteye sahip olup postnatal erken dönemde hızlı bir büyüme gösterirler. Hemanjiomalar histopatolojik açıdan selim karekterli olmakla birlikte bulunduğu yer itibarıyla özellikle pediatrik yaş gruplarında hava yolu obstrüksiyonuna neden olarak ;ileri yaşlardaysa kanama nedeniyle hayatı tehdit eden bir sağlık problemi haline gelir.
Kavernöz hemanjiomlar genellikle supraglottik bölge ve piriform fossa, postkrikoid bölge gibi larenks dışı yapılarda bulunmakla beraber glottisdede yerleşebilir. Bayanlara nazaran erkeklerde daha sık olarak görülür. Büyük kavernöz hemanjiomlar veya vasküler malformasyonlar hava yolu obstrüksiyonu, yutma zorluğu, boğaz’da yabancı cisim hissi, ve bazen kanamaya neden olur. Hastalığın teşhisinde klinik şüphe üzerine yapılan endoskopi önemli bir yere sahiptir. Ayrıca konrast anjiografi ve aynı seansda yapılan terapötik embolizasyon hastalığın teşhis ve tedavisinde önemlidir.
İnfantlarda görülen en yaygın larenks tümörü hemanjiomadır. İnfantlarda larenks hemanjiomları genelde vücudun başka yerine yerleşen benzer lezyonlarla beraberdir. Larenks hemanjiomları hayatın ilk 2-5 yılı içinde yavaş tarzda regresyona uğrarlar.
Tanı, klinik şüphe üzerine yapılan endoskopi ve radyojik inceleme ile yapılabilinir.Hastalığın tedavisi semptomların şiddetine göre planlanır.
Mikrovasküler lezyonlar:
Kapiller ektazi ve vokal varis olarakta isimlendirilen bu lezyonlar kord vokalden kaynaklanan nispeten küçük lezyonlardır.Bu lezyonlara özellikle sesini profesyonel olarak kullanan bayanlarda rastlamaktayız.Klinikte karşımıza çoğunlukla ses kısıklığı şeklinde çıkmakla beraber bazen asemptomatik olabilmektedir.Ses kısıklığını glottik kapanmayı veya vibratuar paterni değiştirerek yapar.50 Vokal kord üzerinde yerleşen vasküler yapı normalde vokal kordların uzun eksenine parelel olarak yerleşmiştir.Bu durum kordların normal vibrasyonunu engellememektedir. Kordlar üzerindeki kapiller ektazik yapı damar kümesi meydana getirerek bir kitle oluşturmaktadır.Glotik kapanma ve vibratuar paternin bozulmasından meydana gelen bu kitlenin yanında kitle etrafında oluşan enflamasyonda sorumludur. Kord vokal üzerinde yerleşen kapiller ektazinin .gelişimine ilişkin bilgilerimiz hala net değildir.Pekçok yazar bu lezyonlardan vokal travmanın, hormonal değişikliklerin veya tekrarlayan enflamasyonun sorumlu olduğunu ifade etmişlerdir.Sesin fazla kullanılmasına bağlı olarak gelişen kapiller ektaziler özellikle sesini profesyonel olarak kullanan kişilerde görülür. Bu grup hastalarda cinsiyet farklılığı yoktur.51,52,53,54 Bu durum özellikle sesini profesyonel olarak kullanan bayanlar için doğrudur.51,52,53,55,56 Pekçok araştırmacı tarafındanda ifade edildiği üzere
kapiller ektazi gelişimine hormonal değişikliklerin katkısı önemlidir. Lin ve arkadaşları hormonal bozuklukların düzeltilmesinin bu lezyonlardaki rekürrensleri önlediğini ifade etmişlerdir. 56 Tanı endoskopik ve videostroboskopik muayene ile konur. Hastadaki mevcut ses kısıklığına rağmen vokal kord üst ve medial yüzeyinde vasküler bir lezyon görülemiyorsa lezyon alt yüzeyde olabilir. Bu tip vasküler lezyonlar mikroskobik larengoskopi ile tespit edilirler.Tedaviye öncelikle etyolojik incelemenin tam olarak yapılmasını takiben başlanmalıdır.Konuşma terapisi hangi nedenle olursa olsun tüm hasta grubunda gerek tedavide gerekse rekürrensin önlenmesi noktasında önemlidir.Hormonal tedavi için bayan hastalarda kadın-doğum hekimleriyle işbirliği gerekir.Hastalıkta cerrahi tedavi; rekürren, hızlı büyüme gösteren varis, konuşmayı fazla etkileyen kitle, ve korddan sarkan hemorajili vakalarda öncelikle düşünülmelidir.Hastalığın cerrahisinde zamanlama özellikle bayanlarda çok önemlidir. Bazı hastalarda erken menstruel ve premenstruel dönemde varisin kitlesinde artma olmaktadır.Dolayısıyla bu dönemde yapılacak muhtemel bir cerrahi girişim postop dönemde istenmeyen submukozal kanamalar ve artmış skar gelişimiyle karşılaşmamıza neden olabilecektir.
Tedavi:
Cerrahi girişime karar verilen vakalarda öncelikle tercih edilen metod CO2 lazer uygulamasıdır.Genel anestezi altında süspansiyon larengoskopisi hazırlanırken endoskop vokal kordlara bası uygulamamalıdır.(İnternal distansiyon diğer selim lezyonların aksine çok az olmalıdır.) Aksi takdirde vasküler lezyon gerilim nedeniyle ortadan kalkabilir. Lazer atışları en küçük güç, tek atış ve koagülasyon modunda yapılarak damar kümesi ve bu kümeyi besleyen vasküler yapının koagülasyonu sağlanır.Bu işlemin ardından koagüle olan damar kümesi forsepsle medialize edilerek mikromakas yardımıyla eksize edilir. Eksizyonu takiben oluşabilecek yeni kanamalar lazer yardımıyla koagüle edilir. Bu lazer atışları öncesinde bazı yazarlar, hem vasküler küme üzerini hemde etraf dokuyu buzlu suyla yıkamaktadırlar. Böylece hem oluşabilecek termal hasarın önüne geçilmekte hemde vazokonstrüksiyon sağlanarak cerrahi esnasındaki kanamanın azalması sağlanmaktadır.
VOKAL KORD GRANÜLOMLARI:
Genellikle, zor entübasyon, uzun süreli entübasyon, rijid bronkoskopi, larengofarengeal reflü, kronik öksürük ve kronik boğaz temizliğine bağlı olarak gelişen, posterior 1/3 kord vokal’de yerleşim gösteren selim larengeal lezyonlardır. Larenksin diğer selim lezyonlarına nazaran daha ender rastlanır.Lehmann ve Widman bildirdikleri yayınlarında 1300 adet ses problemiyle başvuran hastalarından 61 adedinde granüloma rastlamışlardır.57 Daha sıklıkla entübasyon anamnezi olanlarda görülmekle beraber öksürük ve kronik boğaz temizliği alışkanlığı olanlarda ve sesini aşırı derecede zorlayanlarda aritenoidlerin birbirine güçlü bir şekilde çarpması aritenoid vokal proçesinin perikondriumunda ve kartilajında enflamasyona neden olur.Aynı olay larengofarengeal reflüde asit içeriğin etkisiyle travma olmaksızında gelişebilmektedir.
Patogenez:
Hastalığın başlangıcında vokal proçesin medial tarafını örten mukoperikondriumda inflamasyon veya öksürük atağı esnasında gelişen ülser görülür.Bunu kronik boğaz temizleme kronik öksürük ve bağırma gibi irritatif faktörlerin takip etmesi halinde aritenoid kartilaj’da perikondrit ve kondrit gelişir. Yüzeydeyse gözle görülebilen proliferatif vokal granülom gelişir. Değişik nedenlere bağlı olarak meydana gelen posterior kord bölümündeki mukozal hasar ile açığa çıkan perikondrium epitelizasyondan önce enflamasyonun etkisiyle reperatif granülom gelişebilir..Ancak bazı vakalarda granülom gelişmeksizin ülsere lezyon olarak kalabilir.
Klinik özellikler:
Yukardada belirtildiği üzere vokal kord granülomları etyolojik faktöre göre değişik klinik özellikler göstermektedir. Kontakt granülom ;belirli ses özelliğine sahip olan (düşük fundamental frekansda konuşan kişiler) erkeklerde sık görülen bir tipdir. Bu hastalarda gözlenen diğer bir özellik bunların agresif kişilik yapısında olan kişiler olduklarıdır. Kontakt granülom aritenoid preçesde, genellikle tek taraflı olarak görülür. Karşı aritenoid üzerindeyse epitelyal hiperplazi görülür. Mosallam ve arkadaşları yaptıkları histopatolojik incelemede granülomların kollajenden zengin yoğun konnektif doku içinde artmış kapiller ağ ve fibroblast varlığını gözlemişlerdir.58 Entübasyon granülomlu hastaların anemnezlerinden;geçirilmiş cerrahi girişim (genel anesteziyle), veya uzun süreli entübasyon varlığı vardır.Yapılan araştırmalardan granülomun varlığı ile entübasyon süresi arasında bir ilişki tespit edilmemiştir. Entübasyonun yapılış şekli, kullanılan tüpün geniş oluşu ve enfeksiyon varlığı veya sonradan gelişmesi granülom gelişimine yardımcı olan faktörlerdir.59 Ohman ve arkadaşları yaptıkları araştırmada granülomlu hastalarda özefagus motilite bozukluğunu %74 olarak bulmuşlardır. Aynı oran kontrol grubunda %30’dur.60 Lehmann ve Widman ise 32 adet vakanın yalnız 1 adetinde reflü tespit etmişlerdir.57 Feder ve Mitchell ise heriki grup (hiperfonksiyonel ve hiperasidik ) vakanında aslında granülom gelşiminde temel faktör olmadığını asıl faktörün sesin yanlış kullanılması olduğunun ifade etmektedir.61 Granulomlu hastalarda ses kısıklığına ilaveten bazen boğaza ve kulağa yansıyan ağrıdan şikayet edebilirler. Hasta ile diyaloğ esnasında granülom çok büyük boyuta ulaşmadıkça sesinde sadece hafif bir kısıklık duyulur. Membranöz vokal kordlar normal ve glottik açıklık rahat kapanabildiği için öksürük esnasında veya konuşurken düşük ve monoton bir ses işitilir.
Tanı :
Alınan anamnez neticesinde vokal granülom şüphesi duyulan hastanın tanısı ayna veya teleskopik incelemeyle konulabilinir.Larengoskopide vokal proçes bölgesinde üstü beyaz eksüda ile kaplı, çökük ülsere alan veya bu boşluğu dolduran granülomatöz doku tanı koydurucudur.Asit reflüsüne bağlı olarak gelişen olgulardaysa bu bulguların yanında aritenoidin diğer kısımlarınıda içerisine alan eritem ve ödem tabloya eşlik etmektedir.
Tedavi:
Entübasyona bağlı olmayan granülomların tedavisi altta yatan nedeni ortaya koymak ve ortadan kaldırmaktır. Reflüye ait semptomatoloji varlığında veya 24 saatlik pH monitorizasyonunda reflü pozitif bulunan olgularda hastanın yaşam tarzında değişiklik yoluna gidilir. Hastaların asit sekresyonunu arttıran gıdalardan uzak durmaları, kahve sigara, alkol kısıtlamaları ve stresden uzak bir yaşam tarzı benimsemeleri önerilir. İlave olarak 6 ay hastaların H2 reseptör blokerleri veya proton pompası inhibitörleri ile tedavileri sağlanır. Bu süreç içinde sosyal endiksyonlar dolayısıyla veya tedavide başarısızlık durumunda cerrahi tedavi seçilir. Genel anestezi altında mikrolarengeal cerrhi yöntemiyle (tercihan CO2 lazer kullanarak ) granülom çıkarılır. Cerrahi bölgeye lokal steroid enjeksiyonlarının rekürrensleri engellediği bildirilmektedir.Post-op dönemde antibiotik ve antireflü tedaviye devam edilir. Bütün diğer selim lezyonlarda olduğu gibi post operatuar konuşma terapisinin büyük önemi vardır.
KORD VOKAL ‘DE SKAR
Kord vokal skarı; vokal kordların herhangi bir yerinde yerleşebilen, genellikle travma, zorlu entübasyon, yanık ve yanlış cerrahi teknik sonrasında gelişen nedbe dokusudur.
Patogenez:
Skar dokusunun gelişimi, kollajen liflerce zengin olan lamina proprianın orta ve derin tabakasına (vokal ligaman )cerrahi girişim esnasında zarar verilmesi neticesindedir. Bouchayer ve Cornut incelemelerinde 4 farklı tipde skar dokusu tespit ettiklerini ifade etmişlerdir. Bunlar: çentik şeklinde, web, fibröz skarlar ve kord vokalde katılık şeklindedir. Bouchayer’e göre vokal kord katılığı özellikle CO2 laser cerrahisi uygulanan vakalarda görülmektedir.1,62 Soğuk cerrahi girişimlerinde gerek aspiratör gerekse soğuk cerrahi aletlerle lamina propria orta tabakasına zarar verilip skar gelişimine neden olunabilinir. skar dokusu incelendiğinde normal dokudan daha katı ve sert olan yoğun kollajen olduğu görülecektir. Bu kollajen tabakadaki artmayla hastanın ses kalitesi arasında direk bir ilişki vardır.
Klinik özellikler ve Tanı:
Kord vokallerinde skar dokusu olan hastalar genellikle ses kısıklığı nedeniyle kord vokallerinden opere edilen, ancak operasyon sonrasında istenilen sonucun alınmadığı, çoğu vakadaysa sesin dahada kötüleştiği bir tablo içinde hekime başvururlar. Endoskobik muayene ile vokal kordlar üzerinde düzensizlik veya normal bir epitel görüntüsü izlenir. Normal görülebilen vokal kordlar VLS incelemesinde adinamik segment gösterirler. Bu alan sağlam mukoza altındaki skarlı bölgeyi göstermektedir.
Tedavi:
Hastalığın tedavisi lezyonun cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Ancak hastalığın oluşumunda önceden geçirilen cerrahinin mi yoksa kişinin sesini yanlış kullanmasının mı primer etken olduğu yönünde kesin bilginin olmaması münasebetiyle hastaya konuşma terapisi, cerrahi öncesinde başlatılmalıdır.Hatta bazı yazarlar kişinin konuşma terapisi eğitimini tamamlamasını bekleyip yeterli düzelme sağlanamadığı durumda cerrahi yapılmasını önermektedirler. Operasyon kararında diger önemli bir husus skar dokusuna müdahale ile ilk cerrahi arasında en az 18 aylık sürenin bulunması gerektiğidir. Bu süre iyileşen dokunun stabilizasyonu ve kord vokalleri konuşma terapisinden yeterli faydayı görmesi için geçmesi gereken süredir.Operasyona, skar dokusunun lateralinden, orak bıçak ile yapılan insizyonla başlanır. İnsizyonu takiben nedbe dokusunun hemen altından ve vokal ligamanın üstünden künt diseksiyonla skar dokusu etraf dokulardan diseke edilir. Bu diseksiyon birçok vakada dokunun fibrotik vasıfta olması nedeniyle künt diseksiyonla yapılamayabilmektedir.Bu durumda diseksiyona mikromakasla devam edilebilmektedir.Skar dokusu ekstirpe edildikten sonra oluşan mukozal flap eski yerine örtülerek operasyona son verilir.
LARENGEAL WEB:
Supraglottik, glottik ve subglottik bölgede yerleşebilen, konjenital olabilmekle beraber çoğu zaman önceki kaba larengeal cerrahiye bağlı olarak gelişen, larenksin heriki yarımını birbirine bağlıyan perdemsi yapıdır.
Patogenez:
Hastalığın konjenital olan formu; larenksin embriyolojik gelişimi esnasında rekanalizasyon anomalilerine bağlı olarak gelişir. Bu formun en ileri düzeyi larengeal atrezidir.Akkiz form konjenital olana göre daha sık görülür;oran 3/2 ‘dir.Akkiz form, değişik nedenlere bağlı olarak yapılan larengeal girişim esnasında(vokal kordların özellikle ön komissür bölgesinde )kaba ve kontrolsüz hareketin yapılmasına bağlı olarak gelişir.
Klinik özellikler:
Semptomlar larengeal lezyonun lokalizasyonuna ve boyutlarına bağlı olarak değişir.En sık rastlanılan bulgu ses kısıklığıdır; bunu webin boyutları ile orantılı olarak değişen hava yolu obstrüksiyonu izler .Cohen, web’li hastalardaki klinik gözlemlerine göre ses değişikliklerini; zayıf ve fısıltı şeklinde ses, afoni, kaba ve kısık ses şeklinde gruplandırmıştır.63 Konjenital olan form genelde asemptomatiktir; ancak infeksiyon varlığında semptomların ortaya çıkması veya cerrahi girişimlerde entübasyon esnasında tesadüfen gözlenmesi ile tanı konur. Geniş konjenital weblerdeyse semptomlar doğumla başlar.Dikkat çeken bulgular hava yolu obstrüksiyonu, zayıf ağlama ve nadiren afonidir.Larengeal web geniş olursa doğum odasında entübasyon veya trakeotomi gerekebilir.
Tanı:
Hastalığın klinik şüphe üzerine yapılan muayene ile rahatlıkla yapılabilmektedir.Ancak web’in karekterini, kalınlığını subglottik mesafedeki seyrini daha iyi öğrenebilmek için genel anestezi altında yapılacak dikkatli inceleme gerekebilir. Yapılacak bu muayene sonrasında hastalığın cerrahi tedavisinde izlenecek yöntem belirlenmiş olacaktır.
Tedavi:
Hastalığın tedavisinde tek yöntem cerrahidir.Genel anestezi altında mikroskobik larenks cerrahisi yöntemiyle web orta hattan ensizyon yapılarak ikiye ayrılır. Bu ensizyonun CO2 lazer ile yapılması özellikle subglottik bölgeye uzanan weblerde kolaylık sağlıyacaktır. Ensizyon yapılan bölgeye eksternal destekli bir silastik plak kullanılmadığı sürece çok kısa bir sürede web eski haline gelecektir. Silastik plak kullanılmasına ragmen web cerrahisinde sonuçların başarılı olduğu söylenemez.
Kaynaklar:
1.Choi SS, Cotton RT: Surgical management of voice disorders. Pediatr Clin North Am 36(6):1535-1549 , 1989.
2.Kleinsasser O: Microlaryngoscopic and histologic appearances of polyps,nodules,cycts, Reinke’s edema, and granulomas of the vocal cords. In Kirchner JA(ed):Vocal Fold Histopathology:A Symposium. San Diego, College-hill,pp.51-55, 1986
3.Hirano M, Kurita S: Histological structure of the vocal fold and it’s normal and pathological variations . In Kırcher JA (ed) Vocal fold histopathology. A Symposium San Diago, College Hill, Page:17-24, 1986
4.Benjamin B: Endolaryngeal Surgery, Martin Dunitz Ltd, London, UK, page 237, 1998.
5.Hirano M, Bless DM: Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing group inc. San Diago California sayfa: 143, 1993
6.Boone D, Macfarlane SC: The voice and voice therapy. Englewood Cliffs:Prentice Hall, 1988
7.Choi SS, Cotton RT: Surgical management of voice disorders. Pediatr Clin North Am 36(6):1535-1549 , 1989
8.Ford NC et all: Anterior comissure microwes associated with vocal nodules: Detection, prevalence and significance . Laryngoscope 104:1369-75, 1994
9.Kleinsasser O: Pathogenesis of vocal cord polyps.Ann Otol Rhinol Laryngol 91:378-381, 1982
10.Bouchayer M, Cornut G: İnstrumental microscopy of benign lesions of the vocal folds. In Ford CN, Bless DM(eds):Phonosurgery :Assesment and Surgical Management of Voice Disorders, New York :Raven, pp 143-165, 1991
11.Stringer SP, Schaefer SD: Disorders of laryngeal function.In Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, et all(eds) Otolaryngology ,ed 3. Philadelphia, Saunders pp 2257-2272, 1991
12.Bouchayer M, Cornut G: Microsurgery for benign lesions of the vocal folds. Ear Nose and Throat J.June 67, 446-466 , 1988
13.Milutinovic Z,Vasiljevic J: Contribution to the understanding of the etiology of vocal fold cycts. A functional and histologic study. Laryngoscope 102:568-571, 1992.
14.Calton RH, Casper JK: Understanding voice problems. A physiological perspective for diagnosis and treatment. Baltimore, Williams & Wilkins,pp 51-69, 1990.
15.Bouchayer M, Cornut G, Loire R, et all: Epidermoid cycts, Sulci and mucozal bridges of the true vocal cord: A report of 157 cases. Laryngoscope 95:1087-1094, 1984
16.Rubin SJ, Sataloff RT, Korovin GS, Gould WJ: Diagnosis and Treatment of Voice Disorders, Igaku- Shoin Ltd.,New York, USA, 1995
17.Monday LA, Cornut G,Bouchayer M, et all: Epidermoid cycts of the vocal cords. Ann Otol Rhinol Laryngol 92:124-127, 1983
18.Scott-Brown Otolaryngology Sixth edition volüme 5, 5/5/5, 1997
19.Myerson MC: Smokers larynx a clinical pathological entity Annals of otology, rhinology and laryngology 59:541-46, 1950
20.Fritzell B,Hertegard S: A retrospective study of treatmentfor vocal fold edema: A Preliminaryreport. In Kirchner JA (ed): Vocal Fold histopathology: A symposium. San Diego, College-Hill. pp 57-61, 1986
21.White A, Sim DW, Maran AGD: Reinke’s edema and thyroid function.J laryngology and otol. 105:291-292, 1991.
22.Remenar E, Elo J, Frint T: The Morpholojic basis for development of reinke’s oedema. Acta otolaryngol (Stockh) 97:169-76, 1984.
23.Bennett S, Bishop S, Lumpkin SMM: Phonatory characteristics associated with bilateral diffuse polypoid degeneration. Laryngoscope 97:446-450, 1987
24.Hojslet PE, Moesgaard-Nielsen V, Karlsmose M: Smooking cessation in chronic reinke’s oedema. Journal of laryngology and otology 104, 626-28, 1990.
25.Ossoff RH, Toriumi DM, Duncavage JA: The use of the laser in head and neck surgery. İn Myers EN, Bluestone CD, Brackman DE, Krause CJ (eds ):Advances in otolaryngology-Head and neck surgery Vol1 Chicago, Year Book Medical Publishers pp 217-240, 1987
26.Strong MS, Vaughn CW: Vocal cord nodules and polyps-the role of surgical treatment.Laryngoscope, 81:911-23, 1971
27.Vaughn CW:Use of the CO2 laser in the endoscopic management of organic laryngeal disease .Otolaryngol Clin North Am 16:849-864, 1983
28.Yates A, Dedo HH: CO2 laser enuclation of polypoid vocal cords. Laryngoscope, 94: 731-36, 1984
29.Greisen O: Vocal kord sulcus. J Laryngol Otol 98:293-296, 1984
30.Milutinovic Z: Critical review of phonosurgical methots in the treatment of sulcus vocalis. Srp Arh Celok Lek Nov-Dec 126 (11-12) 495-8, 1988
31.Çaylan R, Aydın S. Ve arkadaşları: 23. Ulusal Otorinolaringoloji ve Baş ve Boyun Cerrahisi kongresi tutanağı. Sayfa:197-200, 1995
32.Ford CN, Inagi K, Bleess DM, et all: Sulcus vocalis: a rational analytical appoach to diagnosis and management. Ann Otol Rhinol Laryngol 105: 189-200, 1996
33.Milutinovic Z: Critical review of phonosurgical methods in the treatment of sulcus vocalis. Srp Ark Celok Lek Nov-Dec 126(11-12) 495-8, 1998
34.Uhlman EV: On the ethiology of laryngeal papilloma .Acta Otolaryngol 5:317, 1923
35.İshikawa K: Experimentelle studien uber die transplantion des papilloma. Kukowka Otol 8:68, 1936
36.Boyle WF, Mc Coy EG, Fougherty WA: Electron microscopic identification of virüs-like particles in laryngeal papilloma. Ann Otol Rhinol Laryngol 80:893, 1971
37.Boyle WF et all: Electron microscopic identification of papova virus in laryngeal papillomata . Laryngoscope 83:1102, 1973
38.Lock EE, Jenson EB, Smith HG, et all: Immunperoxidase localization of human papillomavirüs in laryngeal papillomas .Intervirology 14:148, 1980
39.Corbitt G.Zarod AP.Arrand JR, et al: Human papillomavirus(HPV) genotypes associated with laryngeal papilloma. J Clin Pathol 41(3):284-288, 1988.
40.Linderg H, Syrjanen S, Karja J, Syrjanen K: Human Papillomavirus type 11DNA in squamous cell carcinomas and pre-existing multiple laryngeal papillomas.Acta otolaryngol (Stockh) 107(1-2):141-9, 1989.
41.Quiney RE, Wells M ,Lewis FA, et al:Laryngeal papillomatosis: Correlation between severity of disease and presence of Human Papillomavirus 6 and 11 detected by in situ DNA hybridisation.J Clin Pathol. 42(7):694-98, 1989
42.Cook TA, Cohn AM, Brunschwig JP, et al:Laryngeal papilloma: Etiological and therapeutic considerations.Ann Otol Rhinol Laryngol 82:649-655, 1973
43.Stephens CB, Arnold GE, Butchko GM, et al: Autogenous vaccine treatment of juvenile laryngeal papillomatosis. Laryngoscope 89:1689-1696, 1979
44.Mackenzie M: Essays on growths in the larynx (London:J&A Churchill), 1871
45. Satalof RT, Spiegel N, Hawkshaw MJ:Strobovideolaryngoscopy: Results and clinical value. Ann Otol, Rhinol, Laryngol, 100: 725-7, 1991
46.Majoros M, Devine KD, Parhill EM : Malignant transformation of benign laryngeal papillomas in children after radiation therapy . Surg Clin North Am 43:1049-1061, 1963.
47.Quick CA,Foucar E, Dehner LP: Frequency and significance of epitelial atypia in laryngeal papillomatosis. Laryngoscope 89:550-560, 1979
48.Batsakis J, Dito WR: Tumors and Tumorous conditions of the head and Neck. Philadelphia, Williams &Wilkins, 1974
49.Abrahamson AL, Shikwitz MI, Mullooly V, Steinberg BM, Amelaca CT, Rothstein HR: Clinical effect of PDT in recurrent laryngeal papillomas. Archives of Otolaryngology- Head and Neck surgery 118: 25-29, 1992
50.Arnstein DP, Berke GS, Trapp TK, Bell T, Natividad M: Regional blood flow of the canine vocal cord :The microsphere surface technique .Otolaryngol Head Neck Surgery, 103:371-376, 1990
51.Donchev C: Varicose veins of the vocal cords.Folia Medica, 25:24-25, 1983
52.Kleinsasser O: Restoration of the voice in benign lesions of the vocal folds by endolaryngeal microsurgery. J Voice, 5:257-263, 1991
53.Feder RJ:Varix of the vocal cord in the professional voice user. Otolaryngol Head Neck Surgery, 91:435-436, 1983
54.Abitbol J: Vocal cord hemorrhages in voice professionals. J Voice, 2: 261-266, 1988
55.Sataloff RT: Vocal fold hemorrhage:Diagnosis and treatment. NATS Journal, 51:45-48, 1995
56.Lin PT, Stern JC, Gould WJ: Risk factors and management of vocal cord hemorrhages :an experiance with 44 cases J voice 5:74-77, 1991
57.Lehmann W, Widman JJ: Nonspesific granulomas of the larynx . In kırchner JA (ed):Vocal Fold Histopatology :A symposium, San Diego, College-Hill, pp97-107, 1986
58.Mossallam I, Kotby MN, Ghaly AF, et all: Histopathological aspects of beniğn vocal fold lesions associated with dysphonia. In kirchner JA(ed): Vocal fold histopathology: A Symposium , San Diego.Collece-Hill pp 65-80, 1986
59.Fried MP,Shapiro J: Acute and chronic laryngeal infections In Paperalla MM, Shumrick DA, Gluckman JL et all (eds):Otolaryngology ed 3. Philadelphia, Saunders pp2245-2256, 1991
60.Ohman L, Oloffson J, Tibbling L et all: Esophageal dysfunction in patients with contact ulcer of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol, 92:228-230, 1983
61.Feder RJ, Mitchell MJ: Hyperfunctional hyperacidic and intubation granulomas .Arch Otolaryngol,110:582-584, 1984
62. Yorulmaz İ., Koçak İ., Demireller A., Cuhruk Ç.: Larenks morfolojisi ve vokal kord vibratuar hareketlerinin değerlendirilmesinde videolaringostroboskopi. KBB ihtisas dergisi 2(1): 65-70, 1994
63.Cohen SR: Congenital glottic webs in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 94 (supple) 1-16, 1985
Bu Makaleye Ait Dosyalar
